Comparecencia de Domingo Álvarez, Director de La Cagiga

SUBCOMISIÓN PARA REALIZAR UN ESTUDIO Y ELABORAR UNAS CONCLUSIONES SOBRE LA APLICACIÓN DE LA LEGISLACIÓN EN MATERIA DE INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO

COMPARECENCIA DE DOMINGO ÁLVAREZ GONZÁLEZ
GINECÓLOGO, FUNDADOR Y DIRECTOR DEL CENTRO DE PLANIFICACIÓN LA CAGIGA

03 DE DICIEMBRE 2008

Quiero agradecer la invitación que se me ha hecho para comparecer en esta Comisión y poder compartir con todos vosotros mi experiencia en el ámbito de la salud sexual y reproductiva.

Si me permitís, yo soy licenciado en Medicina y Cirugía de la Universidad de Valladolid, doctor en Medicina por la Universidad de Sevilla, y como especialista de Ginecología y Obstetricia pertenezco a la plantilla del Hospital Universitario Marqués de Valdecillas. A la vez, dedico el trabajo como profesor asociado a la Universidad de Cantabria, y he pertenecido a la Comisión de Bioética de la SEGO durante diez años.

Se me cita en esta Comisión para transmitir nuestra experiencia en la Comunidad Autónoma de Cantabria desde una perspectiva de la salud pública.

Para empezar, me permitís, y quiero decir que cualquier ginecólogo que suba aquí y que haya ejercido su profesión o se haya formado en los años setenta, ochenta en hospitales españoles ha visto demasiadas veces morir a mujeres a causa de abortos sépticos realizados de forma ilegal, clandestina, en condiciones inhumanas, y todas estas situaciones eran mujeres que sabían que se jugaban la vida, y la cárcel; y aun, abortaban. Y en muchos casos tenían que recurrir, para resolver su grado de infección, a histerectomía, considerando su fututo reproductor totalmente acabado. Era sin lugar a dudas uno de los muchos y graves problemas de salud de la mujer en edad fértil en aquel momento.

Llego a Cantabria en el año 1974 a ejercer como adjunto del Departamento de Obstetricia y Ginecología, y cuando llega el año 1983 proponemos a los responsables de la política sanitaria de Cantabria (la Consejería de Sanidad en aquel entonces estaba con el partido de Alianza Popular, y el Insalud por parte del PSOE), propusimos un programa de salud maternoinfantil, del que asumí la responsabilidad con un nombramiento entre ambos como coordinador; y creamos un centro coordinador dentro del hospital que, por diferenciación en aquel entonces (tenemos que transportarnos al año 1983) le denominamos “La Cagiga”, un árbol autóctono de Cantabria.

En aquel entonces se iniciaba la atención primaria, sólo había un centro de salud, es decir, que la red y el cambio de filosofía de atención estaba incipiente. A los dos años llega por parte del Insalud una perspectiva muy interesante, que fueron los centros de orientación familiar; centros de orientación familiar y unidades de orientación familiar, y en nuestra comunidad instauramos cinco centros que, a medida que la atención primaria iba aumentando su cobertura, han ido asumiendo, absorbiendo estos centros, quedando en el momento actual sólo nuestro centro coordinador, como os he dicho, conocido como “La Cagiga”.

Todo este plan de maternoinfantil pretendía un objetivo crucial, que era prevenir los embarazos no deseados. Era un problema de salud, y abrimos el programa en tres frentes: un frente educativo, otro frente social y otro frente sanitario. Educativo, trabajando con profesores, padres, alumnos e institutos de enseñanza secundaria; el aspecto social trabajando con todos los grupos, asociaciones, sindicatos que atienden a personas con conductas de riesgo; y el sanitario, sensibilizando a los profesionales e incluyendo una asignatura optativa en nuestra universidad, que era la de “Atención primaria y salud sexual y reproductiva”.

Toda esta situación, desde el aspecto sanitario, desde el aspecto asistencial, propusimos dinamizar la anticoncepción; y decidimos (vuelvo a repetir, estamos en el año 1985, 1986, 1987) incorporar el método Yuzpe, método de anticoncepción de emergencia poscoital, intercepción poscoital, píldora del día después, píldora de la mañana siguiente; es decir, en este momento es el medicamento que más nombres tiene, no sé por qué; el último es, avalado por la SEC, contracepción de urgencia, ya no de emergencia. Bien, este método Yuzpe lo pusimos en marcha y lo dinamizamos y lo dimos desde el año 1989-1990 gratis.

Coincidiendo en este tiempo, nos surge a todo el Estado español un gran problema, que es el sida, y sabemos que su prevención era la utilización del preservativo; con lo cual unimos dos programas, que era prevención de embarazo (preservativo) y, como segunda oportunidad, la contracepción de emergencia.

Cuando se despenaliza el aborto en estos tres supuestos conocidos, ponemos en marcha un programa de diagnóstico prenatal, y acreditamos y se acredita el Hospital Universitario Marqués de Valdecillas para realizar las interrupciones voluntarias de embarazo, tanto las derivadas del diagnóstico prenatal como las indicadas por riesgos de salud maternos que hubieran y han sido derivados por todos los especialistas de nuestro sistema cántabro de salud.

Desde que aparecen los primeros datos de IVE en España, vemos que las cifras de Cantabria ocupaban el segundo ranking de las autonomías, estábamos por detrás de Asturias, con una tasa por mil de 6,5; es decir, que este problema era grave y lo vivíamos como tal. El esfuerzo se hace en información, accesibilidad de los métodos anticonceptivos, como he dicho; la contracepción de emergencia juega un papel en el cual estábamos totalmente fuera de espacio, no había indicación como tal, y valoramos los estudios del economista en salud Trussell, el cual nos decía entonces que cada vez que se daban mil contracepciones de emergencia podíamos evitar 53 embarazos no deseados.

La demanda de contracepción de emergencia en Cantabria en este momento, llevamos cuatro años en los cuales, desde que se incorpora la nueva molécula, ya la Consejería lo hace gratuito, lo hacemos extensible a los centros de salud, y la demanda, como digo, está cifrada en 8.000 tratamientos por año, para una población de 140.000 mujeres. Con lo cual, si calculamos y aplicamos la tasa de Trussell, nos da que hemos evitado 450 embarazos no deseados.

En esta imagen que tenéis en vuestro ordenador veis que en el año 1989 (en rojo) está la tasa de IVE de Cantabria, por mil, y vemos cómo la utilización de la contracepción de emergencia… Porque fijaos, la información y la educación sanitaria es una inversión a medio y largo plazo, pero la contracepción de emergencia es una inversión a nueve meses; es decir, que si nosotros somos capaces de llegar a la población, a toda la población que necesita, utilizarla, indiscutiblemente los indicadores de tasas de abortos no deseados bajarán. Es lo mismo que si yo tengo un programa de cáncer de mama y llego a una población de sólo el 60 por ciento, estoy tirando el dinero; yo tengo que llegar con el programa específico de prevención a más del 80 por ciento; pues con la contracepción de emergencia es exactamente igual. El hecho de que Cantabria es una población pequeña, como he dicho, 500.000 habitantes, la accesibilidad geográfica hace que cualquier medida de salud puede llegar prácticamente a toda la población, y que empiece a funcionar el boca a boca.
Pensad que mujeres adolescentes cuando empezamos nosotros, ya son madres de mujeres adolescentes. En 1990 ocupábamos el tercer lugar en el conjunto de autonomías, en cuanto a tasas de aborto se refiere, con un 6,13 por mil, muy por encima de la media nacional. Y en los últimos datos publicados, hace veinticuatro horas, en 2007 aparecemos en el penúltimo lugar, con 4,63 por mil. Es decir, que nosotros estamos en una situación en la que los indicadores de salud que hemos referido para nuestra acción, lo vemos claramente cómo han sido sensibles a las acciones que hemos puesto en marcha.

En esta gráfica que tenéis veis las IVE en España y en Cantabria (Cantabria en amarillo y España en rojo). Y veíamos, y me permitís que vuelva atrás, fijaos en que la tasa en amarillo está por encima del 4 por mil desde el año 2003. En Cantabria, al ser pequeña y tener poca inmigración, y que la tiene ya actualmente, nos llamaba la atención estas insignificantes décimas que estamos por encima del 4 por mil, que era la tasa que nos habíamos marcado como objetivo. En el año 2006 iniciamos un estudio de las emigrantes que acudieron a nuestro centro, acuden con tarjeta sanitaria y sin tarjeta sanitaria, es decir, en el centro en este momento de coordinación de salud, de planificación u orientación familiar, o de salud sexual, reproductiva, llamémosle como sea, ese trabajo interdisciplinar debe facilitar a una población que tardaría en entrar en el sistema de nuestros centros de salud; es decir, que tenemos que articular un sistema que nos permita llegar con prontitud y facilidad y resolver las necesidades, bien anticonceptivas, o bien de buscar embarazo o bien de prevención de enfermedades de transmisión sexual.

Bueno, ciñéndonos a esta gráfica, vemos en rojo la tasa nuestra, pero si la corregimos con la población inmigrante, fijaos que por el grupo de edades la población emigrante cómo nos ha aumentado, porque pensad vosotros que estas cifras que han salido a la luz pública y que las elabora el ministerio tienen de referencia mujeres que tienen su residencia en el sitio donde sea, es decir, que puede haber cántabras que estén viviendo en Cataluña que hayan abortado, pero nos las imputan a nuestra región; es decir, que eso es algo que tenemos que conocer.

Y para terminar traigo esta otra que es la de 2007, y fijaos, las páginas de todos los periódicos de hoy alertan, por grupos etarios, de las cifras de interrupciones de embarazo: Cantabria, fijaos qué cifra estamos teniendo. Es más, la tasa global que hemos tenido en Cantabria en 2007, en contra de lo que yo esperaba, ha sido dos décimas por debajo de la del año anterior, porque nuestro trabajador social ha hecho una captación activa de todas las emigrantes de Cantabria. Repito, es una población de 500.000 habitantes y que podemos manejarnos fácilmente dentro de esta población.

Bueno, pues como hemos visto, la prevención primaria sí es efectiva, si lo hacemos entre todos y de forma organizada y utilizamos los recursos adecuados.

Hago hincapié en la educación sexual, en información asequible y veraz; hago hincapié en la accesibilidad a los métodos anticonceptivos. Cuando nosotros estábamos, en el año 1993, 1995, todos los métodos hormonales estaban dentro de la Seguridad Social; ahora sólo tenemos uno combinado y uno progestágeno, han desaparecido los otros. Si uno quiere utilizar una molécula nueva tiene que gastarse 12 euros. Lo digo, y hago silencio, para que vuestras señorías, a la hora de reuniros y hacer esta reflexión que vais a hacer, y que lo veo sumamente interesante, aprovechemos y estos veinte años de experiencia de todos nos sirvan para marcarnos un futuro, francamente, en salud sexual y reproductiva, mejor.

Creo que la anulación de los centros de orientación familiar, conceptualmente queriendo integrar todo en atención primaria, era un concepto, pero creo que ha sido un error; creo que se debe mantener, y de hecho la OMS nos alerta y nos dice que recomiendan que haya un centro de tal por 100.000 habitantes. En Cantabria tenemos nuestro centro.

Bien, creo, aprovechando ya el esfuerzo que estamos haciendo y estáis haciendo, que se debe articular de alguna forma un seguimiento de todo esto para garantizar que lo que estamos haciendo o que vamos a hacer lo hacemos adecuadamente y con los recursos adecuados.

Bien, ¿qué pasó con el programa de diagnóstico prenatal? Como he dicho al principio, se puso en marcha en 1988 y empezó ofreciendo amniocentesis, en aquel entonces, a mujeres mayores de 35 años. En la realidad se ofrece a todas las mujeres embarazadas, en el momento actual, desde el sistema público, y también en el sistema privado. Ha habido avances tecnológicos importantes y hemos incorporado exploraciones ecográficas de alto nivel a la semana once, doce, que se detectan alarmas en las cuales nos obliga a poner en marcha otras medidas diagnósticas. Está claro, y en esto permitidme que os diga (creo, puedo equivocarme, como es lógico) que hay un poco de confusión: nosotros, si ofrecemos el diagnóstico prenatal a nuestra población, y debemos ofrecérselo, la población debe saber que si se somete a un diagnóstico es para algo; si tenemos alguna duda en ese quehacer y asumir, no tiene por qué someterse a diagnóstico prenatal. Fijaos: aproximadamente por cada mil partos se diagnostican diez malformaciones fetales que terminan en demanda de interrupción voluntaria de embarazo. En Cantabria se vienen realizando unas cuarenta y cinco IVE por este motivo en la red pública. Todos los que diagnostica nuestro programa se realizan en nuestro hospital (cuarenta y cinco).

También quiero matizar que, por los avances tecnológicos y la detección de signos de alarma, empezamos en muchos casos a vernos en la obligación de rebasar las veintidós semanas en un diagnóstico. Puede haber patologías mayores que llegamos al diagnóstico a las veintitrés, veinticuatro semanas, y aquí la ley no nos ampara. Con lo cual estamos en una situación que yo pido a vuestras señorías que tengan en cuenta, porque es la realidad, y esto ocurre en el 10 por ciento de los abortos que se realizan. Es decir, que en cuatro ocasiones en Cantabria tenemos problema importante de agresión fetal, agresión materna o agresión del profesional o los profesionales que lo asumen.
Estas interrupciones de segundo trimestre, si me permitís, por nuestra experiencia de veinte años, son totalmente diferentes, porque la inmensa mayoría son embarazos deseados. Son embarazos, y en muchas ocasiones mujeres que ya vienen sometidas a técnicas de reproducción asistida, que se embarazan, se quieren someter al diagnóstico prenatal, y se da la circunstancia que coincide, pues un síndrome de Edwards, que es incompatible con la vida, y tiene que asumir su interrupción. Con lo cual, es un embarazo muy deseado que no ha llegado al final a puerto. ¿Qué origina? Origina que los profesionales, sabiendo esta situación, tenemos que volcarnos y garantizarle que ese procedimiento de interrupción de segundo trimestre sea rápido, eficaz, íntimo, de fácil accesibilidad, apoyo psicológico, consejo genético y anticoncepción para los meses siguientes.

En nuestro hospital en un principio éramos cinco ginecólogos los que asumíamos estas interrupciones. En este momento son ocho ginecólogos. El personal de enfermería de la planta en la cual se intenta ingresar y reservar una habitación sólo para esa mujer no objeta, y el personal de quirófano de enfermería tampoco lo hace.

Estas mujeres, como he dicho, que deciden abortar como consecuencia de su diagnóstico prenatal, son embarazos muy deseados. Y no es de recibo, y de verdad lo digo con todo el corazón, no es de recibo que en el momento actual nuestro Sistema Nacional de Salud disponga de un diagnóstico prenatal muy potente y que nuestras mujeres, en los hospitales donde se haya diagnosticado, tengan que iniciar un periplo a otros hospitales para que les interrumpan el embarazo. De verdad que a mí me cuesta creerlo, y me atrevo a decir que no es ético. Si iniciamos diagnósticos tenemos que terminar, con el consentimiento, y de hecho he dicho que la mujer tiene que saber a qué se somete, interrumpir ese embarazo.

Resumiendo, creo que el diagnóstico prenatal se debe garantizar, debe ser equitativo en todo el Estado, dentro de la red pública, o privada, los centros que lo realicen; y debe articularse de alguna forma un seguimiento de calidad para este programa en todo el Estado español.

En estos veinte años ha habido 11.000 mujeres cántabras o residentes en Cantabria que han abortado, en veinte años. De estas 11.000 mujeres, el 91 por ciento corresponde al primer trimestre. De estas mujeres sabemos que un tercio, porque han ido a nuestro centro a pedir información, su motivo para interrumpir el embarazo era vario: económico, de proyección de vida no posible de desarrollar, y han abortado, han ido a abortar (porque en nuestra región no hay ninguna clínica que los realice) a autonomías próximas, y han entrado en el primer supuesto con el certificado de un médico para que esté en el primer supuesto. Es decir, la mayoría de los abortos se realizan en mujeres que se encuentran ante un embarazo no deseado por múltiples motivos. Optan por este aborto, demasiadas veces las motivaciones son laborales y económicas, como dije anteriormente; pero para poder abortar han tenido que recurrir a ese primer supuesto, que ha sido valorado después de veinte años, pues no sé si llamar coladero o no coladero; pero lo que sí es cierto es que la mujer, pudiendo ejercer su propia autonomía, no ha podido ejercer su autonomía para interrumpir ese embarazo en ese primer trimestre.

Por tanto creo que es el momento, después de estos veinte años, de reformar; me parece muy bien que hayáis tomado la voluntad política de hacerlo. Y mi propuesta, en esta experiencia de estos veinte años, es valorar un cuarto supuesto de doce, catorce semanas, como es en la mayoría de los países de nuestro entorno europeo, puede ser razonable, en las que se respete el derecho de autonomía y en el que se sentirán dignamente incluidas la mayoría de las mujeres que deciden abortar.
Quiero resaltar que en la reciente ley de autonomía de 2002, cuando yo lo leí me quedé… me costó entender lo que decía esta ley. ¿Por qué? Porque la autonomía en términos de salud está en los dieciséis años, pero dábamos dos excepciones: una, interrupción de embarazo; y otra, técnicas de reproducción asistida. Digo: bueno, ¡a quién se le ha ocurrido!, con perdón de las señorías, poner esa… Porque una mujer de dieciséis años que se somete a una técnica de reproducción asistida, yo, vamos, no lo entiendo, no lo entiendo. Creo que puede haber mujeres de dieciséis años maduras, claro que las hay, lo mismo que puede haber hombres y mujeres de treinta años inmaduros, exactamente igual.

Por otro lado, creo que debe prevalecer el principio de equidad y de universalidad para que todas las mujeres residentes en España tengan los mismos derechos de asistencia, ya que siendo una prestación sanitaria debería estar incluida de forma normalizada en el Sistema Nacional de Salud.
Creo que es imprescindible que se regule la objeción de conciencia, respetando el derecho individual de cada persona y garantizando su confidencialidad. ¿Por qué? Porque un hospital no puede objetar conciencia; pero necesita conocer fiablemente con qué recursos cuenta para poder planificar sus intervenciones.

Creo que hay que tener en cuenta que las mujeres más vulnerables y con menos recursos pueden no asumir su embarazo en el primer trimestre en esta ley de plazos. Es decir, que tendremos población, siempre, las más necesitadas, en la que ocurren situaciones que hay que manejar con garantía de la mujer –termino ya–, y creo que con los medios actuales de diagnóstico, en algunas malformaciones fetales severas deben considerarse el rebasar las veintidós semanas, por lo que os he dicho anteriormente.

Creo que con este cambio de ley se facilitará que no aborten más mujeres, no, sino que con las medidas preventivas disminuiremos, como hemos visto en Cantabria, y que las mujeres abortarán ejecutando su autonomía y en mejores condiciones.

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